宜蘭站樹林站責任難逃,台鐵高層勿逃之夭夭

先啟:本文主要目標是台灣讀者,會以國語 / 極度有限台語撰寫。

一如昨晚撰文,普悠瑪翻覆事故,司機員的責任是實在的,但還有最少五個疑問衍生的責任涉及到最少兩個車站的人員 ── 宜蘭和樹林,有需要徹底查清,今日媒體就爆出這兩個站的人員幹過甚麼「好事」出來。

根據《自由時報》報導,6432次在樹林發車時警示燈就異常,過雙溪站後出代誌,到了宜蘭站根本沒有排除故障,更沒有按照SOP處理有關ATP的行駛安排,加上懷疑速度錶也是壞的,該就是造成這起災難的表面原因。下面進行較深入的分析,可以了解到具體有甚麼問題和責任。

首先,發車時就亮警示燈而「台鐵照常發車」,即是說列車進站前已經存在故障。在樹林調車場有台鐵機務組,有沒有在發車前做過檢查,有沒有找到故障?要是有找到故障,有沒有做維修?而維修過後有沒有作出報告?會不會有人在催「要準點發車」而沒做檢查,或即使有找到故障但沒做維修?
然後的,報導說內勤知道列車有故障,先不說為什麼還堅持發車,就是有沒有跟機務組溝通過TCMS警示燈異常反映的列車狀況到底是怎麼一回事,這才是最重要的。因為有溝通過,知道列車的情況之後,肯定不會貿然強行發車,還可以做評估需要做的準備工作,例如班次時刻整改或取消、調撥列車編組、旅客疏導安排等等。
單是在樹林站,已經要做深入調查,而且不只查檢務勤務和機務,就是中央控制內務都要查過詳細。

第二,既然發車時 TCMS 警示燈已經異常,之後停靠的板橋、台北、松山、南港、七堵這五個站的人員有沒有了解過列車的情況,有的話而發現警示燈還是異常,有沒有向中央控制報告和尋求指示需採取甚麼的措施?又假定有做,中央控制作出了甚麼指示?如果是繼續行駛的話,台鐵就要交代根據甚麼的評估結果發出許可。

第三,報導說列車通過雙溪站已經晚點4分鐘;另根據前天的報導,有乘客表示過了七堵後列車就出現異常狀況,計有幾次緊急停車等等。即是說幾乎可以肯定七堵出發之後就發生影響實際行車的狀況,台鐵該盡快作出安排。
晚點14分鐘到達宜蘭站後,有列檢查修但無法修復,單純這個情況而宜蘭站允許發車,已經可以把宜蘭站檢務、站長一干人等「推出午門」;更是說列檢認為「只要透過沿途復位方式就可正常行駛」,但知道問題出現在煞車系統,宜蘭站把列車放行的決定根本是草菅人命!莫講鐵路列車,就是貨車或大巴,甚至只是小客車 (香港叫私家車) 煞車系統異常都不會再開動吧。宜蘭站的放行決定簡直是不容饒恕!

第四,報導另說司機員在通過雙溪站後關掉 ATP,宜蘭站有沒有按照台鐵的SOP,與羅東站通報作出安排,這個也是要查的。另外,台鐵的SOP規定關閉ATP必須有兩個司機員,宜蘭站沒有執行這個SOP項目是百份百肯定的了,但台鐵的司機員缺乏人手當然是問題核心,卻不是宜蘭站沒安排第二名司機員上車的藉口,該無人反對。
這個不單只再次反映宜蘭站的人員草菅人命,也意味著「準點為先」的觀念的存在的可能性非常高。試想想,要是安全為先的話,知道煞車系統有問題肯定不會放行;就算可以採取「沿途復位」行車,但沒有安排第二名司機員也不該允許發車。

第五,就是台鐵內勤知道列車出了狀況,還堅持到花蓮才換編組,已經是腦袋出毛病的表現。雖然在七堵 (或雙溪) 之後下一個停靠站是宜蘭,而中途會通過的「大站」(三等站以上,有較大面積空間,能減少其後的列車服務) 起碼有頭城和礁溪,即使不同意司機員要求在頭城停靠的話,也可以安排在宜蘭停車換編嘛。
堅持到花蓮,台鐵解說是花蓮才有機務組而宜蘭沒有,但我看的原因是6432次終點是台東,宜蘭只跑了一半多些,花蓮就已經跑了大半,在花蓮換編影響到的旅客數量比在宜蘭少得多,更是「準點為先」的觀念之下,嚴重誤點的站數最少。說穿了又是台鐵的管理問題!

第六,假定因為花蓮才有機務組而宜蘭沒有是「合理」考慮因素,列車怎麼都要到花蓮才能檢查維修。但是,從宜蘭到花蓮只得由司機員載著三百多人冒險過去一個方法嗎?從第三和第四點看,6432次根本不應該從宜蘭開行,應該停駛和疏導往羅東至台東的旅客;另外就安排用機車把列車拖去花蓮,或是不能馬上拖去花蓮,就拖到靠近後站一側的停放區再作處理。宜蘭站總有E200機車待命嘛!就算當時沒有機車而擋住了2A站台,在安全角度也是沒法子的。
甚至再嚴謹一點說,宜蘭站早就知道6432次出問題,可以調撥列車至2B月台停靠疏導乘客,然後再作拖行計劃,盡量減低對服務的影響。宜蘭站為甚麼不做這些計劃,是SOP沒寫,或是只在意圖躲開這趟車的麻煩事?這個一定要「嚴刑拷問」,還有要查出SOP當中的問題。

第七,宜蘭站之後就到羅東站。羅東站的人員有沒有知道列車出現狀況、關閉了ATP,然後採取相關的措施和工作,甚至不允許開行。可以說羅東站是最後把關,羅東站的人員有幹過甚麼,也會是調查的關鍵線索。但這個目前還沒有媒體注意到的。

從首兩點可以肯定,6432次是有故障未能排除的情況下發車。樹林站的人員固然有責任,但作為前線職工也不過跟隨SOP或上級指令辦事。而根據報導既然內勤知道列車有問題,可推斷發車像是「長官意志」壓倒一切的可能性是存在。那麼「長官意志」是甚麼一定要嚴查,如果是「準點為先」而堅持強行發車的話,除了一定要「拿掉人頭」,還反映台鐵的SOP以至管理制度出了大問題。

第四至第六點,就幾乎肯定宜蘭站的人員有卸責的不良心態思想,管理有嚴重缺憾;也當然可能與SOP以至台鐵的管理有關,台鐵的管理層如何看待逢週末就異常繁忙的宜蘭站的營運管理,導致車站人員會有如斯的心態思想,比宜蘭站的人員態度更加關鍵和是核心。當然,欠缺司機員人手是大問題,但既然SOP訂明「關閉ATP必須有兩個司機員」,宜蘭站沒遵循SOP就是錯,但台鐵管理層容許宜蘭站如此的錯,就是的責任比宜蘭站的人員更大!

綜合的講,這次災難的責任所在不只於尤姓司機員,還有樹林和宜蘭站的人員,以至羅東站的人員,甚至是板橋、台北、松山、南港、七堵的人員都有責任。但是前線職工都只是執行者,如何執行是管理層訂立的、SOP是鐵路局編訂的;更是幾乎肯定有著「長官意志」的因素存在,還不能排除「準點為先」的思想觀念在台鐵內散播至約定俗成,導致前線職工為了準點你推我讓的結果,忽視了安全風險,就導致這起災難。所以調查工作不能只針對司機員、車站人員、機務組等前線職工,一定要同時針對台鐵管理層,找出根源問題核心,才能還傷難者的公道,和才能對症下藥根治台鐵的管理問題,避免事故重演。

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